史蒂文·戈鲁博夫一直是一位传统的医生。在长达数十年的职业生涯中，他不仅工作于夜间和周末，即便在难得的假期中，也常带着电脑以便追踪患者的检测结果。2019年，当他71岁时，终于开始计划从萨斯卡通的家庭诊所退休。然而，他知道自己需要不止一位医生来接替照顾自己的患者，年轻医生希望工作之外还有生活，不能期待他们像他那样工作长时间。因此，他招募了三位医生接替自己的工作。
医疗资源短缺，私人医院兴起
然后，去年秋天，他招募的一位医生离开加入了温哥华的一家私人诊所。数百名患者因此处于无医可看的困境，因此戈鲁博夫重返工作岗位。现年75岁的他仍全职工作，有时甚至在萨斯卡通皇家大学医院夜班工作。他说：“希望这是最后一次。”但目前他将继续留下，提供加拿大人急需的医疗服务，尤其是在健康系统日益紧张的情况下。我们中有五分之一的人没有家庭医生。诊断和医学影像的等待时间已大幅增长。在某些情况下，必需的治疗已经延迟到足以影响治疗结果：不列颠哥伦比亚甚至将癌症患者送往华盛顿州以获得更及时的治疗。
但对于有能力支付的加拿大人来说，某些医疗服务比以往任何时候都更容易获得。全国越来越多的诊所正在出售核磁共振成像、处方、巴氏涂片检查甚至手术，这些服务曾主要是公共卫生部门的职责，给那些自费的人。加拿大人大约花费100加元与护士从业者会面，后者提供家庭医生通常提供的护理类型；超过600加元即可要求进行核磁共振，绕过漫长的等待名单；甚至花费2万加元或更多，外出本省寻找外科医生进行髋关节或膝关节置换手术。这个国家从未有过如此强烈的意愿支付及时的医疗服务，因为有时这是唯一的途径。
在加拿大，私人支付的医疗服务并不是新鲜事。心理健康、牙科、处方药、视光服务和其他需求一直主要由私营部门提供。人们长期以来不得不权衡购买新眼镜、检查牙齿或看心理学家的费用。2024年2月，几乎四分之一的加拿大人表示，由于药品成本，他们曾经分割药片或跳过剂量。我对这很了解。作为一名自由职业记者，我曾经多年没有私人保险，放弃了配药。但我那时年轻且健康。许多人并非如此。十分之一的慢性病患者表示，因为负担不起处方药，他们最终进入了急诊室。我们许多人正处于不想在医疗上花费过多却又试图避免医疗灾难的摇摆不定之中。
8700加元免去漫长等待时间
“大约10年前，我在打曲棍球时撕裂了右膝的半月板。我是一名电工，因此失去膝盖的使用非常严重，由于这次伤害发生在我的闲暇时间，它并未被不列颠哥伦比亚的工伤保险计划所覆盖。我不得不求助于公共医疗系统。我想做核磁共振以判断是否需要手术。我的医生告诉我，那时核磁共振的进展很快，我只需等待几个月。但那比我的失业保险持续的时间还要长。”
尽管如此，医疗保健在加拿大传统上并不是大生意，特别是当涉及紧急和重要的治疗，如紧急和救命治疗，或是获取家庭医生的渠道时。作为一名在加拿大和美国都报道医疗保健的记者，我一直很欣赏这样一个事实：在这个国家写作时，我很少需要成为一名商业报道者。报道加拿大的健康问题意味着关注人们、结果、系统和法律。能够撰写有关加拿大医疗保健的故事，即便是那些令人心碎的故事，也因其几乎是神话般的普遍性、公平性和可及性而感到强大。这种感觉来源于共同投资保护公共系统的责任感。在美国，商业利益参与其中，财务毒性——支付医疗费用的压力——是报道中的一个主要主题。
但这一切正在改变。对公共资助系统的信心大幅下降，这是数十年政治忽视和疫情严重后果的结果。英联邦基金会，一个研究全球医疗保健的组织，最近将加拿大在经合组织国家的医疗保健表现排名第十，仅高于美国——尽管加拿大在医疗保健上的支出超过了经合组织的平均水平。随着医疗保健差距的扩大，私营部门逐步而悄然地推动了在加拿大所允许的边界。
私人医疗保健的增长主要集中在四个领域。有诊断诊所，患者可以绕过等待时间，进行像核磁共振和CT扫描这样的影像测试。有由护士从业者经营的初级保健诊所，他们提供快速的咨询、转诊、诊断和处方服务，以换取费用。还有虚拟医疗，提供大致相同的服务。此外，还有私人手术诊所，加拿大人可以在这里接受改变生活的手术，无需等待数月或数年。
提供这些服务的供应商表示，如果被允许，他们可以帮助解决加拿大的一些医疗问题。他们辩称，这样可以减轻公共系统的压力，为每个人提供更多的治疗空间。批评者则表示，这在加剧问题，创造了一个不公平、难以获得的系统，同时吸引了公共部门的稀缺专业人员，并推高了整体成本。但这场辩论忽视了当前危机的根本原因。简单的事实是，没有人做出努力来修补加拿大公共资助健康系统中明显的漏洞。加拿大政治中有一句话：医疗保健是第三轨道，触碰它就意味着死亡。这就是为什么政治家在过去几十年里大多避开了健康改革，他们被现代化一个加拿大人长期视为国家身份一部分的系统的挑战所阻碍。
我们当前的健康框架是为一个非常不同的国家创建的。其创始缺陷随时间变得更加明显，而且只是被表面修补。结果就是我们今天所看到的：13个公共卫生系统，每个省和地区各一，都处于危机状态；私营企业填补了空白；越来越多的加拿大人打开钱包付费。
加拿大医疗保健系统的诞生故事被反复讲述，已成为我们国家民间传说的一部分。一个多世纪前，一个名叫汤米的孩子因骨髓感染可能失去他的腿，他出现在温尼伯的一个户外诊所。一位骨科外科医生免费为他治疗，以此作为教学案例。多年后，汤米·道格拉斯成为了萨斯喀彻温省的省长，承诺不会让公民接受医疗的能力取决于他们的支付能力。1947年，萨斯喀彻温省创建了加拿大的第一个医院保险计划。该省没有接管医院，但它确实支付了公民的账单。不列颠哥伦比亚和阿尔伯塔省随后效仿，联邦政府在1957年将该计划国家化，支付省份医院护理费用的50％。
1959年，道格拉斯政府宣布第二阶段：全民医生护理，这一举措立即遭到了医生们自己的反对。萨斯喀彻温省的许多医生是在英国创建国民健康服务后逃离本国的英国侨民，该服务使许多医生成为公共部门员工。他们对看到同样的事情在萨斯喀彻温省发生不感兴趣，正如道格拉斯的计划所提议的那样。政府占了上风，但在1962年7月新法律生效时，医生们举行了一次丑陋、愤怒的罢工。后来成为参议员的里贾纳医生斯塔夫·巴鲁特斯回忆起人们向医生的窗户扔鸡蛋，割破他们的轮胎。
当时史蒂文·戈鲁博夫13岁，他的父亲和叔叔都是反对该计划的医生。那个夏天，他的家人去西雅图世界博览会度假，以逃避省内的争论氛围。他们的车牌上有“MD”字样，表示这是医生的车，戈鲁博夫的父母担心一家人的安全，当他们开车离开镇时。罢工在23天后以妥协告终，这对加拿大医疗保健产生了长远影响：医生们继续作为私人企业主运营，但他们会向省政府开具治疗患者的账单，这种安排现在被称为按服务收费。1966年，联邦政府基于萨斯喀彻温省的计划实施了《医疗保健法》。（1961年成立的皇家卫生服务委员会建议将医疗保健扩展到药品、家庭护理、视力和牙齿健康，并通过一些用户费用来补充政府资金。政府基本上忽略了这些建议，将相关服务留给了私营市场。）
然而，即使法案刚刚生效，加拿大正在迅速变化。1960年，避孕药获得批准，随后出生率急剧下降。随着加拿大人寿命延长，国家的中位年龄上升。一个年龄更大的人口意味着更多的慢性病和更多需要持续医疗护理的人，医疗保健成本飙升。到了1980年代初，大多数省份和地区都让医生和医院收取用户费用，试图控制不断增长的成本。这足以激发当时的卫生部长莫尼克·贝金（在皮埃尔·特鲁多总理任内）采取措施取消这一做法。
这一努力采取了《加拿大卫生法》的形式，该法案列出了省份需要遵循的五大原则，以获得联邦卫生资金：可及性、普遍性、全面性、公共管理和可移植性（即，加拿大人可以在国内旅行，并在任何地方接受由其所在省份支付的护理）。《加拿大卫生法》已成为一项标志性的立法——并且是一项被理解不足的立法。它并没有像某些人认为的那样使私人医疗保健非法。相反，它规定加拿大人必须能够合理及时地免费获得“医学必需”的护理，而医学必需的护理必须由公众支付。为了确保遵守，联邦政府可以削减对省份的联邦卫生转移支付，以每花费一加元的费用削减一加元。但与许多拥有全民医疗保健的国家不同，哪些支持和不支持的医疗服务在国家级别上并没有明确规定。《加拿大卫生法》将定义“医学必需”的含义留给了每个省和地区，导致覆盖不一致——例如，阿尔伯塔省和不列颠哥伦比亚省不资助减轻癌症治疗副作用的药物；其他省份则资助。一些省份覆盖IVF治疗；其他省份则不覆盖。而联邦政府在收回卫生转移支付时大多采取了宽松的态度。
每年6000加币享受先进医疗
“我们的家庭在2019年转向了私人医疗保健。我的丈夫贾斯汀患有1型糖尿病，每天需要多次检查他的血糖。最近推出了一种新设备，可以使血糖监测更加容易。这是治疗糖尿病的一个改变生活的进步，我们不知道如何才能获得它。我们的内分泌学家甚至没有听说过它。我们打电话给蒙特利尔郊外的一家私人诊所，我丈夫在几天内就得到了这种设备。之后，我们决定继续使用私人医疗保健。”
《加拿大卫生法》也没有解决导致额外费用的问题，即公共卫生系统成本的飞速上升。到1980年代末，经济学家、卫生政策分析师兼渥太华大学名誉教授道格拉斯·安格斯已经就加拿大的医疗保健设计敲响了警钟。成本已经远远超过了1960年代皇家卫生服务委员会的最初估计。到1971年，医疗保健占联邦GDP的7%，而不是预测的6.4%；到1991年，为9.5%，而不是7.5%。（今天是12.1%。）
成本持续上升。以2022年的加币计算，国家医疗支出在2001年超过了1000亿加币，到2005年达到了1410亿加币，到2017年达到了2480亿加币。部分原因是人口的急剧老龄化；在60年代通过《医疗保健法》时，加拿大的中位年龄约为26岁。到2016年已升至41岁，但我们的资金系统仍是数十年前为一个更年轻、更小的人口创建的同一个系统。医疗技术也有了进步——并变得更加昂贵。患者从诊断影像如核磁共振和CT扫描以及昂贵的药物和其他前沿治疗中受益，这些治疗花费了公共系统一小笔财富。
各省对医院资金、区域化、医生费用和员工工资进行了调整以降低成本，但没有任何措施能持久地解决问题。等待名单上的一切——初级保健、手术、精神病医生、影像等等——变得越来越长。
于是，一个不断增长的私营部门发现了系统中的裂缝。许多是医生的企业家，在医院外设立了小型私人诊所，人们可以在这里支付费用快速进行检测或手术。从一开始，阿尔伯塔就是允许私人护理最宽松的省份之一。1993年，卡尔加里的放射科医生开设了该国首家位于医院外的私人核磁共振诊所，每次扫描收费高达775加币。这是富裕患者的一种解决方案，他们厌倦了在当时长达数千人的公共资助核磁共振等待名单上苦苦等待。在接下来的十年中，该省的一些诊所开始提供“礼宾医疗”，向患者收取3500加币的会员费，以换取24小时接触医生和其他医疗服务提供者的权限。这种做法至今仍在提供，而且由于其付费获取初级保健的途径仍然存在争议。
魁北克的情况也在变化。2005年，骨科外科医生雅克·肖利和73岁的患者乔治·泽利奥蒂斯，后者在获得髋关节置换手术方面遇到延迟，挑战了该省对医学必需护理私人保险的禁令。他们辩称，缺乏私人选择使居民面临受伤甚至死亡的风险，因为等待时间过长，违反了加拿大和魁北克的权利宪章。加拿大最高法院最终裁定，禁止私人卫生和医院保险与省宪章不一致——但不违反加拿大的宪章。这一裁决正式为更多的私人医疗保健铺平了道路，尽管只在魁北克。更多的家庭医生在魁北克选择退出公共系统。1994年，只有九名医生在私下工作。到2019年，有347名，按他们自行设定的费率向患者收费。
8周 vs 24个月
“我仍然不明白为什么我支付费用后能在八周内接受手术， 而如果我使用公共系统，需要等待18到24个月。别误会我的意思：我并不想花这笔钱。在我看来，这相当于 一辆入门级丰田卡罗拉的价格。我同情那些说你不应该能够插队的人。事实是，这是我唯一能够重拾生活的方式。”
在加拿大的另一端，不列颠哥伦比亚的骨科外科医生布莱恩·戴伊也在推动提供更多的私人服务。在1990年代初，他在温哥华的公共部门工作时，感到沮丧的是，他的手术等待名单上有450名患者，但他无法获得更多的手术室时间。因此，1995年，他开设了私人的坎比手术中心。
2007年，患者抱怨戴伊的诊所对他们收取额外费用，为公共保险的服务收费，违反了《加拿大卫生法》(CHA)。还有其他患者抱怨该诊所对省级设定费用的服务收费过高，即使是像戴伊这样选择退出医疗保险的医生。不列颠哥伦比亚医疗服务委员会开始对他的诊所进行审计。但在2009年，戴伊起诉了委员会，开始了长达14年的法律战。2012年，省级审计发现他的诊所在30天内向患者多收费近50万加元。但戴伊的案件，主张禁止私人保险违反了宪章权利，继续在法院中进行。
戴伊表示，加拿大的系统充满矛盾。例如，人们已经在支付实际上是必需的护理费用。“如果你被公交车撞了，躺在街上，盆骨和股骨骨折，”戴伊说，“送你去医院的救护车并不被视为医学上必需的。除非你有私人保险，否则你将收到账单。这多么奇怪啊？”这种看似的疏忽来源于几十年前，当时救护车不过是送往医院的出租车服务，并不是紧急响应的第一线。
如今，戴伊主要为非不列颠哥伦比亚居民进行手术，这些人自费支付，以及一些豁免群体的成员，例如联邦雇员和由工人赔偿覆盖的患者。有时，他会在一天内为多名来自阿尔伯塔的患者进行手术，知道来自不列颠哥伦比亚的患者也会为了同样的手术逆向前往阿尔伯塔。这是加拿大系统的一个特点：人们可以通过前往不同的省份（除非他们住在魁北克，多亏了肖利案）支付获得非紧急手术，如关节置换的更快通道。在他们的家乡省份之外，加拿大人无法为非紧急手术获得保险，因此提供这种服务并不违反《加拿大卫生法》。
几十年来，加拿大在私人医疗保健上的支出一直在稳步上升。1988年，加拿大人自费为医生护理支付了近8000万加元。到2019年，这一数字达到了6.52亿加元。在同一时期，向非医院卫生机构的支付从12亿加元跃升至110亿加元。
当COVID-19大流行开始并对公共系统造成前所未有的压力时，私人护理已经在悄然渗透。首先，大量患者挤压了急诊部和重症监护室。全国的卫生系统运行超负荷，工作人员也是如此。医生和护士加班加点，即使需要穿过医院外反疫苗抗议者的人群，也坚持上班。他们在工作中感染了COVID，感到筋疲力尽，开始离开。许多人转向兼职工作，退休或离开公共系统。
随着大流行的急性危机期过去，人们寻求之前被推迟的治疗。骨科问题、癌症诊断和心理健康问题需要紧急关注。这些影响仍在持续：治疗延迟、等待时间增长和专业人员精疲力尽。阿里卡·拉方坦，艾伯塔省大草原城的麻醉师，加拿大医学会前主席，表示，由于卫生工作者不再愿意暂停自己的生活来支持系统，医疗护理的获取正在恶化。
15年来，丽莎·克拉克-穆斯丘特在萨斯喀彻温省小镇格伦费尔的一家初级保健诊所担任护士执业者，这个地区一直难以吸引医生。她为单个家庭的多代人提供护理，从曾祖父母到婴儿，并提供心理健康护理、转诊、处方和紧急护理。她工作时间长，驾车距离远。她错过婚礼以待命，并在周末驾车穿越洪水提供护理。公共系统对她的要求越来越多。她说：“我再也受不了了。”
因此，在2021年8月，克拉克-穆斯丘特在里贾纳开设了自己的私人初级保健诊所，然后在萨斯卡通开设了第二家。她的业务与医生经营的诊所类似，但有一个区别：她可以直接向患者收取医学必需服务的费用。在过去的二十年中，护士执业者的执业范围已经扩大，使他们能够在难以招募医生的地区执行许多与医生相同的职责。与医生不同的是，他们不受私人收费的限制。在大多数省份，护士执业者可以设立私人诊所，直接向患者收费。安大略省最近要求联邦政府关闭一个漏洞，该漏洞允许护士执业者对医生提供的公共保险服务收费。
克拉克-穆斯丘特为一次针对单一健康问题、检查结果或处方续签的预约收费90加元，而像年度体检这样的综合护理预约则收费150加元每小时——这些是幸运拥有家庭医生的患者可以免费获得的同样服务。她表示，一些病人选择她是因为他们厌倦了等待看医生的时间。有人在附近医生的办公室等候时打电话预约克拉克-穆斯丘特进行子宫颈涂片检查。“我再也不会为公共系统工作了，”她说。“我将永远为自己工作，因为现在我知道总会有市场，而且市场还会越来越大。”
其他人转向了虚拟护理，这是一个省际差异巨大的领域，关于哪些服务被覆盖与哪些不被覆盖。加拿大虚拟护理最大的名字之一是Maple，由多伦多急诊室医生布雷特·贝尔切兹于2015年共同创立。Maple将患者与医生和护士执业者连接起来。在大流行之前，虚拟护理并不被视为医学上必需，但许多患者愿意支付——他们喜欢能够在不离开家的情况下填写处方或解决小问题。到2019年，Maple已经促成了五十万次预约。 但在2020年上半年，各省争先恐后地利用虚拟护理以减少医生和患者之间的面对面接触。在大流行的第一波中，70%的初级保健转移到了在线和电话预约。省级卫生当局创建了允许医生为虚拟护理收费的计费代码，包括Maple在内的公司被纳入了公共卫生系统。如今，这导致了全国范围内公共和私人虚拟护理的不一致拼接。新不伦瑞克、新斯科舍、爱德华王子岛、安大略和不列颠哥伦比亚现在支付在Maple上的预约费用——在一些省份，这是一种弥补家庭医生短缺的方法。在其他地方，它仍然是完全私人的服务。
贝尔切兹表示，加拿大人比以往任何时候都更愿意自费支付快速护理。“如果你今天需要一个初级保健预约，而公共医疗保健系统中唯一的选择是一周之后，人们会做出决定，并作出最适合他们的选择，”他说。
3700加元换不会忽视我的医生
“我知道如果我给诊所发邮件，我会在几小时内得到回复，我也可以通过电子邮件续订我的处方。我的医生非常细致：当我们通过电话交谈时，我准备挂断电话，而她仍在问我问题。不得不为此付费真是遗憾——这意味着更少的假期，更少的好东西。但这是必需的。我需要找到一位不会忽视我的医生。”
自从卡尔加里首家私人核磁共振诊所成立三十年后，现在加拿大有85家私人诊断成像设施，由魁北克领先，拥有31家私人设施，其次是阿尔伯塔省18家，不列颠哥伦比亚15家，安大略14家，萨斯喀彻温5家。凯瑟琳·菲尔贝克是达尔豪斯大学的政治科学教授，多年来一直研究加拿大的卫生政策。“我们大多不把双层卫生保健考虑在诊断范围内，”她说。“也许这就是为什么私人企业家利用了这一点，尽管它和医院护理一样是公共服务。”随着时间的推移，她说，加拿大人已经接受了这样的现实：如果他们为核磁共振支付费用，他们可以更快地了解自己的健康状况。
最近，联邦政府明确表示，它对私人医疗保健在曾被视为公共领域的空间中的出现感到不满。去年，联邦政府扣留了七个省份超过7600万加元的卫生转移支付。其中绝大部分扣款，超过7200万加元，是由于患者对诊断成像的收费。自2018年以来，联邦政府还向采取措施消除对医学必需服务的额外收费的省份和领地返还了1.75亿加元。
当我联系到联邦卫生部长马克·霍兰德时，他回复了一份声明，表示政府在提供医学必需的医疗保健方面重视公平和公正超过利润。“加拿大政府不支持双层医疗保健系统，这种系统可能需要患者选择或被要求支付费用以获得更快的医学必需服务，”他说。这是加拿大人期望听到的信息。但他们厌倦了等待。
去年，加拿大最高法院拒绝审理布莱恩·戴的宪章权利案件。该法院发现，公私部门之间正确的平衡应由政治家而非法院来决定。这将问题重新推回到那些长期以来一直害怕在加拿大人深度投资的问题上冒险，并且已成为我们国家身份的基础部分的同一批人手中。简·菲尔波特从2015年到2017年担任联邦卫生部长——她是第一位担任这一职务的医生——现为皇后大学健康科学院院长。她说：“有时很难知道是缺乏想象力还是缺乏勇气，因为我认为这两者是并行的。这两者都有一点。”
她自己的两年任期主要由MAID和大麻合法化主导。她说，卫生改革从未是她的任务范围，尽管她与省份和领地谈判了新的资金配方。“我希望我能回去使用那些工具来做我认为越来越明显我们需要做的事情，”她说。
她补充说，联邦政府有能力在国家层面推动卫生改革。最近的药品保险计划，涵盖糖尿病药物和避孕药，就是一个例子。阿尔伯塔和魁北克已经表示将选择退出该计划。菲尔波特暗示，这些省份的人们最终可能会为其他地方可获得的覆盖而喧闹。毕竟，这就是汤米·道格拉斯的医院护理计划是如何开始的。“有人必须展现领导力，”她说。“我认为在这个和许多其他领域，我们需要联邦的领导，”她补充说。“毕竟我们是一个国家。”
大卫·奈勒，一位医生，同时也是多伦多大学前校长，他在2015年主持了一项政府资助的加拿大医疗保健检查，他表示我们面临的最大问题是省级和联邦政府未能现代化他所说的医疗保险的过时架构。“他们还忽视了人力资源问题，没有激励医疗保健创新者，尽管在这两个方面的问题已经被提出超过四分之一个世纪。这是一个糟糕的遗产。”
在萨斯卡通，史蒂文·戈鲁博夫的家人和朋友们都在敦促他退休。但他指出，继续从事医疗工作也有其好处。如果他关心的人生病了，他知道该打电话给谁。他知道在紧急情况下可以通过哪些途径加速获取医疗服务。“一旦我完全退休了，我就是一个病人，”他说。“我将不得不自己弄清楚如何获得医疗服务。”
文章来自：mcleans.ca，版权属于原作者。
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:5月约核磁共振，前几天接到电话说是约到了，11月底！![[裂开]](/assets/emoji/comment-emoji/dm_liekai@2x.png?v=1)
坐标GTA